Prema definiciji evropske urološke asocijacije (EAU), erektilna disfunkcija (ED) kod muškaraca predstavlja trajnu nemogućnost postizanja i održanja erekcije dovoljne da obezbedi zadovoljavajuću seksualnu aktivnost. ED može biti minimalna, umerena i kompletna. Većina autora slaže se u tome da se dijagnoza ED može postaviti ukoliko ovo stanje traje najmanje tri meseca.
Učestalost
U današnje vreme, širom sveta beleži se porast broja pacijenata kojima je potrebno lečenje zbog ED. Najnovije studije pokazale su da u populaciji muškaraca dobne grupe 30 do 80 godina, učestalost ED kreće se do 20%. Broj novih pacijenata na 1000 stanovnika kreće se od 26 do 65 godišnje (EAU Guidelines 2006). Dokazano je da povećana fizička aktivnost i smanjenje telesne mase umanjuju rizik od nastanka ED. Pozitivni trend rasta broja registrovanih pacijenata danas ne može se tumačiti samo stvarnim povećanjem tog broja. Napredak u oblasti dijagnostike i terapije ovog oboljenja, kao i benevolentni odnos društva i medija prema ovom problemu predstavljaju ohrabrenje za pacijente da se jave se lekaru.
Uzrok nastanka
- Psihogena erekcija nastaje zbog erotskih stimulusa, koji mogu biti čulni, taktilni, vizuelni, mirisni i imaginativni.
- Refleksogena erekcija nastaje zbog direktne stimulacije genitalnih organa.
Psihogena i refleksogena erekcija deluju sinergistički, tako da psihogeni stimulusi pojačavaju reakciju na refleksogene i obratno. U suštini, erekcija je vaskularni događaj i nastaje pojačanim dotokom krvi u kavernozna tela penisa, relaksacijom glatkih mišića intrakavernoznih sinusa i usporenom venskom drenažom. Erekcija je pod neurofiziološkom koordinacijom mozga koji je najvažniji seksualni organ.U delu mozga koji se zove hipotalamus, seksualni nadražaji se integrišu i kao erektilne i antierektilne poruke šalju u penis kroz kičmenu moždinu i sakralni erekcioni centar. Periferna kontrola erekcije zavisi od ravnoteže neuronalnih i lokalnih faktora. U odnosu na uzrok nastanka, ED može biti organska i psihogena. Najnovija saznanja koja proizlaze iz boljeg razumevanja mehanizama erekcije ukazuju na to, da su organska i psihogena komponenta najčešće u kombinaciji i tada se radi o mešovitoj ED. Po patofiziološkom poreklu, ED može biti vaskulogena, neurogena, anatomska (bolesti i anomalije penisa), hormonalna, jatrogena (medikamenti; radioterapija; pelvična hirurgija) i psihogena. U posebne uzroke za ED spadaju: starost, diabetes mellitus i hronična bubrežna slabost. Među organskim uzrocima dominira vaskulogeni (kardiovaskularne bolesti, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, pušenje, prethodne hirurške intervencije ili radioterapija karlice).
Vaskulogena ED može nastati iz dva razloga:
- zbog smanjenog arterijskog dotoka krvi u penis,
- zbog povećanog venskog odliva iz penisa.
- Psihogena ED može biti primarna i sekundarna. Uzroci za primarnu ED su sadržani u prošlosti pacijenta (seksualno zlostavljanje, niži socijalni status, edukacija itd). Sekundarna psihogena ED nastaje zbog straha, depresije i problema u vezi sa partnerom.
- Neurogena ED može nastati zbog poremećaja centralnih i perifernih kontrolnih mehanizama. Tako postoji supraspinalna, spinalna i periferna neurogena ED. Uzroci mogu biti: povrede kičmenog stuba, Alchajmerova bolest, povrede karlice, razne vrste neuropatija, sclerosis multiplex, itd.
- Anatomska ED posledica je mnogih bolesti i stanja, među kojima važno mesto zauzimaju mikropenis, hipospadija, epispadija, kongenitalne kurvature penisa, induratio penis plastica (Peyronijeva bolest), frakture penisa, itd.
- Hormonalna ED najčešće nastaje zbog hipogonadizma, hiperprolaktinemije, hiper- ili hipotireoidizma.
- Jatrogena ED nastaje zbog:
- Hirurških intervencija – radikalne operacije prostate, mokraćne bešike i rektuma; operacije prijapizma, Peyronijeve bolesti i uretre.
- Medikamenata – antihipertenzivi, hormoni, H2 agonisti, sedativi, psihotropni lekovi
- Radioterapije karličnih organa
Dijagnoza
Liječenje
- Oralna farmakoterapija
- Topična farmakoterapija
- Intrauretralna farmakoterapija
- Vakuum pumpe
- Intrakavernozne injekcije
- Kombinovana terapija
- Penilne proteze
U drugu vrstu preparata za oralnu farmakoterapiju spada apomorfin. On deluje u centralnom nervnom sistemu tako što pojačava prirodne centralne erektilne signale koji normalno nastaju tokom seksualne stimulacije. Prednost ovog preparata u odnosu na PDE5 inhibitore je u tome što ima manji broj kontraindikacija za primenu, tj. bezbedniji je. Zbog toga je posebno koristan kod onih pacijenata koji imaju neku od kontraindikacija za primenu inhibitora PDE5. Bez obzira na to i ovaj preparat može se koristiti samo uz savet i preporuku lekara. U ostale preparate za oralnu farmakoterapiju ED spadaju johimbin, delekvamin, trazodon, limaprost, i dr. Gotovo svi navedeni preparati pokazuju veoma slab efekat u lečenju ED sličan placebu kod pacijenata sa organskim uzrokom za ED. Zbog toga su u današnje vreme oni gotovo napušteni.
Mnoge vazoaktivne supstance mogu se aplikovati u tkivo penisa u formi topične farmakoterapije (utrljavanjem). Radi poboljšanja apsorpcije, takvim supstancama se dodaju pojedine supstance koje povećavaju apsorpciju. Poznata vazoaktivna supstanca za topičnu primenu je alprostadil gel. Komplikacije koje izaziva primena topične terapije odnose se uglavnom na kožne i alergijske reakcije, kao i na neželjene efekte kod partnera. Zbog apsorpcije gela iz vagine može nastati glavobolja, hipotenzija i sl. Zvanično, topična farmakoterapija nije odobrena za upotrebu.
Aplikacijom pojedinih supstanci (alprostadil) u uretru dolazi do njihove penetracije u kavernozna tela i na taj način se stimuliše erekcija. Ovakva vrsta terapije je u zvaničnoj upotrebi. Neželjeni efekti su infekcija urinarnog traktai krvarenje iz uretre. U ozbiljnije komplikacije spadaju prijapizam i fibroza penisa.
Korišćenje vakuum pumpe predstavlja izazivanje erekcije nefiziološkim putem. Naime, dolazi do pasivnog istezanja kavernoznih tela, dok se zadržavanje krvi u penisu obezbeđuje korišćenjem specijalnog prstena koji se plasira oko korena penisa. Ovakvu vrstu terapije obično koriste stariji pacijenti, pre svega zbog mnoštva faktora rizika za medikamentnu terapiju. Komplikacije pri korišćenju vakuum pumpe su bol, nemogućnost ejakulacije, dok u ozbiljnijim slučajevima može nastati i nekroza kože. Apsolutne kontraindikacije za korišćenje vakuum pumpe su antikoagulantna terapija i poremećaju krvarenja.
Intrakavernozne injekcije vazoaktivnih supstanci (alprostadil) predstavljale su prvu liniju terapije sve do nedavno, kada je započela nova era terapijom PDE5 inhibitora. Ovakva forma aplikacije vazoaktivnih supstanci veoma je korisna prilikom hirurških zahvata na penisu. U terapijskom smislu, rezultati su jako zadovoljavajući. Nedostaci ovakve terapije su pre svega sadržani u činjenici da je nekomforna, da zahteva veoma razumnog partnera, često je bolna, itd. Komplikacije su: bol, produžena erekcija, fibroza i prijapizam. Kontraindikacije su: poremećaji krvarenja, preosetljivost na alprostadil i rizik od prijapizma.
Ovakva vrsta terapije predstavlja kombinaciju raznih vidova intrakavernoznih injekcija sa ili bez oralne farmakoterapije. Međutim, potreban je veoma strog odabir pacijenata zbog izraženih sporednih efekata. Obično se koriste kombinacije papaverina i fentolamina, sa ili bez alprostadila, sa dodatkom sildenafila.
Kod onih pacijenata kod kojih prethodno opisane vrste terapije ne daju zadovoljavajuće rezultate, kao i kod onih pacijenata koji žele trajno da reše svoj problem, indikovana je hirurška implantacija penilne proteze. Postoje dve vrste penilnih proteza: maleabilne (semirigidne) i inflatabilne (dvokomponentne i trokomponentne). Adekvatno implantirana proteza obezbeđuje veliku satisfakciju pacijentu. Glavne komplikacije su infekcija i mehaničke komplikacije.
Otkrićem i uvođenjem PDE5 inhibitora u rutinsku kliničku praksu, napravljen je veliki korak napred u terapiji ED. Istovremeno povećan je i broj pacijenata koji se obraćaju za pomoć. Da bi problem erektilne disfunkcije bio rešen, suštinski je važna adekvatna informisanost pacijenata, njihovo prihvatanje problema i spremnost na promenu životnih navika. Primena terapijskih mera i postupaka u lečenju ED mora se obavljati isključivo pod lekarskom kontrolom zbog mogućih neželjenih efekata i komplikacija.
